Prostatavergrösserung

Die Prostata (Vorstehdrüse) Bei der Prostata handelt es sich um die Vorsteherdrüse des Mannes. Die Prostata liegt unterhalb der Harnblase dem Beckenboden auf und umfasst die Harnröhre. Die Prostata ist etwa so groß wie eine Kastanie. Aufgabe der Prostata ist es der Ejakulationsflüssigkeit Nährstoff- und Gleitsekret für den Samen beizugeben.

Die Prostata ist gekennzeichnet durch immer mal wiederkehrende Wachstumsphasen. Nach einer langen Ruhephase wächst die Prostata in der frühen Pubertät ein erstes Mal, um dann wiederum zu Ruhen. Ab dem 25. bis 30. Lebensjahr setzt erneut ein stetes Wachstum ein. Da es sich meist um gutartige Zellen und ein gutartiges Wachstum handelt, wird es als gutartige (fachausdruck: benigne) Prostatavergrösserung bezeichnet. Dieses Wachstum hält ein Leben lang an und ist sehr individuell und erfolgt oft schubweise. 

Die Ursache für die allmähliche Vergrößerung ist bis zum heutigen Tag unklar. Veränderungen im Hormonspiegel, Stoffwechselveränderungen, versteckte Entzündungsprozesse aber auch genetische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Weltweit wird hier intensiv geforscht, um die Ursache zu finden.

Als Teil des Alterungsprozess des modernen Menschen ist die Prostatavergrösserung sehr häufig.

Die Gesamthäufigkeit der Erkrankung wird für Männer im Alter zwischen 50 und 80 Jahren mit 30% angegeben. Die Dunkelziffer ist hoch, denn Ausmass und Beschwerden und vor allem das persönliche Empfinden und der Leidensdruck werden sehr unterschiedlich wahrgenommen.

Von Autopsiestudien (Autopsie - Fachbegriff für Leichenschau) weiss man, dass sich eine Vergrösserung der Prostata bereits bei 10% der 30-jährigen Männer und 20% der 40-jährigen Männer findet. Diese Zahlen steigen im weiteren Verlauf rasch an. Bereits 60% der Männer über 60 Jahren und 80% der Männer über 70 Jahren haben eine Prostatavergrösserung.

Die Prostavergrößerung verursacht nicht sofort Beschwerden. Besonders am Anfang der Erkrankung können sie fast unbemerkt bis sehr mild sein. Das Ausmass der Beschwerden ist auch nicht abhängig von der Grösse der Prostata. Bereits nur geringfügig vergrösserte Prostatadrüsen können bei einigen Männern schon starke Symptome auslösen.

Durch das Wachstum der Prostata wird die Harnröhre eingeengt. Dadurch kann der Harn nur erschwert und nur gegen Widerstand entleert werden. Der Harnstrahl schwächt ab, das Wasserlösen dauert länger und die Harnblase kann nicht vollständig entleert werden. Es bildet sich Resturin. Der vermehrte Kraftaufwand zum Entleeren der Harnblase führt zur Verdickung der Harnblasenwand (Fachausdruck: Balkenblase) und zu Ausstülpungen der Harnblasenwand (Fachbegriff: Divertikel). Im ständigen Resturin können sich Blasensteine bilden und Bakterien fühlen sich pudelwohl. Das führt zu Schmerzen, ständigen Infektionen, Blutungen, Urinrückstau bis in die Nieren mit im Verlauf Entwicklung von Nierenschäden. Im schlimmsten Fall kommt es zur kompletten Harnsperre mit völligem Unvermögen Urin zu lösen - dem Harnverhalt.

Wichtigster Punkt in der Abklärung ist die ausführliche Befragung des Patienten (Fachbegriff: Anamnese). Wir nehmen uns hier Zeit für Sie, denn die Anamnese liefert wichtige Informationen. Wir stellen hierbei auch Fragen zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte, zu Sexualität und zu Prostataerkrankungen in Ihrer Verwandschaft. Wir setzen bei der Befragung unterstützend einen speziellen Fragebogen ein: den IPSS-Fragebogen. Die Abkürzung IPSS steht für International Prostate Symptom Score. Der Fragebogen ist weltweiter Standard und stellt 8 Fragen zur Blasenentleerung, mit deren Hilfe der Schweregrad der Erkrankung über ein Punktesystem eingeordnet werden kann.

Nach der Befragung erfolgt die körperliche Untersuchung mit Abtasten der Prostata. Das Abtasten der Prostata erfolgt durch den Enddarm. Diese Untersuchung ist sehr wichtig und liefert wertvollen Informationen zusammen mit dem Ultraschall und Urin- und Blutuntersuchungen.

Mit Hilfe des Ultraschall kontrollieren wir ihre Nieren, die Harnblase mit Ihrer Wanddicke und der Resturin-Menge, und die Prostata selbst. Um einen besseren Uberblick über die Prostatavergrösserung zu bekommen, wird mit Hilfe des Endoskop eine Blasen- und Harnröhrenspiegelung (Fachausdruck: Urethro-Zystoskopie) duchgeführt. Hier wird auch die Harnblase intensiv kontrolliert, um sicher Veränderungen der Harnblase als Auslöser der Beschwerden beim Wasserlösen auszuschliessen. 

Abschliessend erfolgt die Messung des Harnstrahl (Fachbegriff: Uroflowmetrie). Blut- und Urinuntersuchungen kontrollieren, ob ein Harnwegsinfekt vorliegt und/oder der Prostatawert (PSA) auffällig ist. Ist der PSA-Wert erhöht, muss das Vorliegen eines Prostatakrebs ausgeschlossen werden. Hierfür sind gegebenenfalls ein spezielles MRT der Prostata und eine Gewebeprobeentnahme aus der Prostata (Fachbegriff: Prostatabiopsie) notwendig. Bei unklaren Befunden erfolgt je nach Einzelfall zusätzlich eine Blasendruckmessung (Urodynamik). 

Für die Behandlung der Beschwerden bei Prostatavergrösserung stehen heutzutage eine enorme Vielfalt an Möglichkeiten zur Verfügung. Das ermöglicht uns, Ihnen eine individuelle und personalisierte Therapie anzubieten - angepasst an Ihre Beschwerden, ihre Erwartungen und Bedürfnisse.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Aktive Beobachtung und "lifestyle"-Veränderung 

  Besonders bei sehr milden Symptomen und keinem grossen Leidensdruck kann über geringfügige Veränderungen in Tagesablauf und Ess- und Trinkverhalten eine  erstaunliche Besserung erreicht werden. Wir besprechen mit Ihnen die Möglichkeiten und geben konkrete Tips und Tricks. In der Regel kommen 30% der Patienten mit diesen einfachen Massnahmen sehr lange und gut zurecht. Um eine Verschlechterung der Situation rechtzeitig zu erkennen, sollte bei dieser Strategie mindestens 1x Jährlich eine Kontrolluntersuchung bei uns erfolgen.

• Medikamente auf pflanzlicher Basis:

  Eine Unzahl an pflanzlichen Präparaten ist auf dem Markt erhältlich - von Brennesselextrakt bis hin zu Weidenröschen-Tee. Für enige Präparate gibt es keinen echten Wirksamkeitsnachweis. Andere Präparate sind so wirksam, dass sie in Studien vergleichbar gut wie manch konventionelles Medikament abgeschnitten haben und deshalb auch von der Krankenkasse übernommen werden.

  Typische Inhaltsstoffe pflanzlicher Medikamente zur Behandlung der Prostatavergrößerung sind:

  • Kürbissamen (Fachbezeichnung: Curcurbita pepo)
  • Brennesselwurzel (Fachbezeichnung: Urtica dioica)
  • Früchte der Sägezahnpalme (Fachbezeichnung: Sabal serrulata, Serenoa repens)
  • Roggenpollenextract (Fachbezeichnung: Secale cereale)
  • Rinde des afrikanischen Pflaumenbaums (Fachbezeichnung: Pygeum africanum)
  • afrikanische Knolle (Fachbezeichnung: Hypoxis rooperi)

• Konventionelle Medikamente:

  Ein Grossteil unserer Patienten (70%) entscheidet sich zunächst für eine Behandlung mit Medikamenten. Häufig angewendete Medikamente sind sogenannte Alpha-Rezeptoren-Blocker und 5-Alpha-Reduktase-Blocker.

  Alpha-Rezeptorenblocker entspannen die Muskeln an Blasenauslass und Prostata und erleichtern dadurch das Wasser lösen. Die Wirkung setzt rasch ein und viele Patienten haben diese Medikamente als Dauertherapie aufgrund ihrer guten Wirksamkeit und Verträglichkeit. Aber jedes Medikament hat Nebenwirkungen. Typisch für Alpha-Rezeptorenblocker sind aufgrund der Blutdrucksenkenden Wirkung Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit und trockene Augen und eine verstopfte Nase. Diese Nebenwirkungen können durch optimale Abstimmung der Therapie mit den anderen Medikamenten, die sie einnehmen, und durch Anpassung des Einnahmezeitpunkt wirksam abgeschwächt werden. Bei längerer Einnahme gewöhnt sich der Körper auch an das Medikament und die Nebenwirkungen lassen deutlich nach. Nicht beeinflusst werden kann das Ausbleiben des Samenerguss. Einige sehr bekannte Alpha-Blocker-Präparate sind tamsulosin (Pradif®), Alfuzosin (Xatral®) und Silodosin (Urorec®).

  Die andere Gruppe der Medikamente sind die 5-Alpha-Reduktaseblocker, welche gerne auch als Kombinationspräparate zusammen mit Alpha-Blockern eingesetzt werden. 5-Alpha-Reduktaseblocker  greifen in den Hormonkreislauf ein. Sie verhindern die Umwandlung des männlichen Geschlechtshormon Testosteron zu 5-Dihydrotestosteron (DHT) und verlangsamen so das Wachstum der Prostata und können sogar eine Verkleinerung der vergrösserten Prostata erreichen. Wichtig zu wissen ist, dass die Wirkung nicht gleich einsetzt, sondern erst nach Monaten. Dieser Nachteil kann durch die Anwendung eines Kombinationspräparates umgangen werden. Nebenwirkungen sind neben dem Ausbleiben des Samenerguss vor allem Erektionsstörungen und die Abnahme der sexuellen Lust (Fachausdruck: Libido). Manche Patienten berichten auch von Depressionen. Bekannte Präparate sind Finasterid (Proscar®), Dudasterid (Avodart®) und Kombinationen aus Tamsulosin und Finaterid (Duodart®).

• Katheterversorgung

  Ein Blasenkatheter wird in der Regel nur im Notfall und nur vorrübergehend eingelegt. Sie dienen eher als Überbrückungsmassnahme bis zu einer eigentlichen Therapie. Bei schwer kranken Patienten oder Patienten die für keine der zur Verfügung stehenden Massnahmen geeignet sind, kann ein Katheter auch als Dauerlösung eingesetzt werden. Dabei sollte nach Möglichkeit der sterile Selbstkatheterismus oder ein Bauchdeckenkatheter zur Anwendung kommen.

• Operationen

   

  Mit Hilfe verschiedener Verfahren und Operationstechniken können die Beschwerden der Prostatavergrösserung behandelt werden. Die Grundprinzipien sind fast immer gleich: das zu viel gewachsene Prostatagewebe wird auseinandergedrückt, herausgeschnitten oder eingedampft, oder die Blutzufuhr zur Prostata wird unterbrochen und das Gewebe schrumpft.

  Gründe für eine Operation sind neben Harnsperre, Gefährdung der Nieren, wiederholten Infektionen, wiederholten Blutungen und Nicht-Ansprechen der Medikamente  auch die Unverträglichkeit von Medikamenten. Manche Patienten möchten auch einfach keine Tabletten dauerhaft einnehmen oder stören sich am Wegbleiben des Samenerguss durch die Medikamente.

  Bisheriger Standard bei der Operation der Prostata war die sogenannte "Hobelung" der Prostata. Dieser Eingriff wird als transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) bezeichnet. Bei der transurethralen Resektion wird das zu viel gewachsene Prostatagewebe durch die Harnröhre (transurethral) mit Hilfe einer Hochfrequenzelektroschlinge entfernt (Resektion). Diese Methode ist seit mehr als 80 Jahren in der Verwendung und wurde immer weiter verfeinert und ist dadurch sehr sicher.

  Bei sehr grossen Prostata und bei gleichzeitigem Vorliegen einer Harnblasenwandausstülpung (Divertikel) oder Blasensteinen ist ein minimalinvasives Vorgehen durch die Harnröhre nur selten sinnvoll. Hier kann mit der offenen Prostataentfernung über einen Unterbauchschnitt in einem kurzen Eingriff sowohl das vergrösserte Prostatagewebe "ausgeschält" als auch die Blasensteine und die Divertikel abgetragen werden. Dieser Eingriff wird in der Fachsprache als Prostataadenomektomie bezeichnet.

  In den letzten Jahren wurde in Anlehnung an die offene Prostataadenomektomie die klassische transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) auch in Richtung einer "Ausschälung" modifiziert, um eine vollständige Entfernung des vergrösserten Prostatagewebe zu erreichen und entlang vorhandener natürlicher Gewebeschichten (Fachbegriff: chirurgische Kapsel) zu operieren. Diese Methoden wird als endoskopische Enukleation bezeichnet und kann mit dem Instrumentarium der klassischen TUR-Prostata erfolgen (Fachbegriff: BipoLEP). Das Herausschneiden des Prostatagewebe kann aber auch mit dem Laser erfolgen. Die am häufigsten verwendeten Laser sind der Holmium- und der Thulliumlaser. Die Verfahren werden als Holmiumlaser-Enukleation der Prostata (HoLEP) oder Thulliumlaser- Enukleation der Prostata (ThuLEP) bezeichnet. Welches Instrument man zum Herauslösen des Prostatagewebe nimmt, ist für das Endergebnis schlussendlich egal. Hier zeigen sich zwischen den Verfahren in allen Studien bisher keine Unterschiede.

  Neben dem Heraustrennen des Prostatagewebe (Fachbegriff: Resektion) gibt es auch die Möglichkeit, das zuviel gewachsene Gewebe zu einzudampfen (Fachbegriff: Vaporisation). Diese Vaporisation kann entweder mit Hochfrequenzplasmastrom (TURIS®) oder auch mit dem Laser (Greenlight®) erfolgen. Besonders für Patienten mit Blutverdünnung ist das Vaporisationsverfahren von Vorteil, denn die Blutverdünnung muss nicht gestoppt oder umgestellt werden. Nachteilig ist, das meistens kein Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen werden kann.

  Alle bisher beschriebenen Verfahren erfolgen im Spital in Narkose (Aufenthaltsdauer: ca. 4 Tage). Die grossflächige Gewebeabtragung in der Prostata schafft eine grosse Wundfläche, welche nach der Operation über einen Dauerkatheter in der Harnblase gespült wird. Wundfläche und Katheter sind ideale Eintrittspforte für Bakterien und können Infektionen auslösen. Eine grosse Wundfläche bedeutet auch ein erhöhtes Nachblutungsrisiko - besonders bei Patienten unter blutverdünnenden Medikamenten. Vorübergehend kann es nach dem Eingriff sogar zu einer Verschlimmerung der Beschwerden kommen aufgrund der Wundfläche mit mehr Harndrang und sogar unkontrolliertem Urinverlust. Diese Beschwerden bessern sich rasch, aber eine vollständige Abheilung wird erst nach 3-4 Wochen erreicht. Ejakulationsstörungen treten immer auf. Auf Wunsch kann über ein spezielles Resektionsverfahren versucht werden den Samenerguss zu erhalten. Das Verfahren heisst "ejakulationsprotektive TUR Prostata".

  Aufgrund dieser beschriebenen Probleme nach der klassischen Prostataoperation bei gutartiger Vergrösserung wurden viele minimalinvasive Verfahren als Alternative entwickelt.

• Minimalinvasive Verfahren

   

  Die ältesten "minimalinvasiven" Verfahren stellen die transurethrale Inzision (TUI), die Nadelablation der Prostata (TUNA) und die Mikrowellenthermotherapie (TUMT) dar. Letztere Verfahren haben sich nicht durchgesetzt, während die transurethrale Inzision (TUI) fest etabliert ist. Besonders bei alten Patienten und bei reinen Engen am Blasenhals ist dieses Verfahren sehr erfolgreich und ausreichend. Bei dem Verfahren werden in den Blasenhals und die Prostata Rinnen eingeschnitten, durch der Harn wieder frei abfliessen kann. Die Wundfläche wird hierbei klein gehalten und der Patient ist rasch wieder fit. Die Methode bedarf nur einer sehr kurzen Narkose, aber erfolgt stationär mit Spitalaufenthalt von 2-3 Tagen und Einlage eines Blasenkatheter zum Spülen.

  Eine andere Alternative sind sogenannte Prostata-stents. Diese Metallspangen dehnen die Prostata auseinander und verbessern so den Harnfluss. Die stents werden minimalinvasiv durch die Harnröhre mit dem Endoskop (Zystoskop) unter Sicht in der Prostata verankert. Nachteilig an den bisher zur Verfügung gestandenen Prostatastents (Memokath®, Urolume®) war, dass sie dauerhaft in der Prostata verblieben und für den Körper einen Fremdkörper darstellten - mit allen Komplikationen. Neue Prostatastent wie das iTIND®-Implantat werden nach 5 Tagen wieder entfernt und verbleiben nicht in der Prostata. In diesen 5 Tagen hat der Stent die Prostata auseinandergedrückt. Details zum Verfahren können der homepage entnommen werden: www.itind.ch. Die entscheidenden Vorteile des iTIND® sind, das der Eingriff extrem schnell (OP-Dauer: 5 Minuten) und in einer nur leichten Betäubung durchführbar ist. Sexualfunktion und Samenerguss bleiben zu 100% erhalten. Eine bestehende Blutverdünnung muss nicht abgesetzt oder umgestellt werden. Es braucht keinen Katheter, was vor Infektionen schützt. Der Patient ist rasch wieder fit und arbeitsfähig. Das Verfahren ist extrem minimalinvasiv, denn es hinterlässt keinerlei Fremdmaterial im Körper und es wird keinerlei Gewebe beschädigt, durchstochen oder geschnitten. Das iTIND-Verfahren ist besonders interessant auch für Patienten, die Beschwerden beim Wasserlösen und ein Prostatakarzinom unter aktiver Überwachung haben. Hier wird den Patienten oftmals zur Radikaloperation der Prostata geraten oder zu einer "limitierten" transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P). Beide Methoden haben aber erhebliche Nachteile! Ein Grossteil der Patienten mit Prostatakarzinom unter aktiver Überwachung bedarf keiner Radikaloperation. Genau deswegen führt man ja die aktive Überwachung durch. Nur wegen einer Prostatavergrösserung oder Beschwerden beim Wasserlösen diesen Schritt dann zu gehen ist bei diesen Patienten eine deutliche Übertherapie. Und die sogenannte "limitierte" transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) führt zu starken Veränderungen am Prostatagewebe, was eine eventuell im Verlauf der aktiven Überwachung doch notwendige Radikaloperation deutlich erschwert. Vor allem ein Nerven-erhaltendes Vorgehen bei der Radikaloperation, welches die schwerwiegenden Folgen der Operation mindert, ist dann nicht mehr möglich. Diese Patienten haben nach der Radikaloperation deutlich mehr Probleme mit Inkontinenz und erektiler Dysfunktion.Vor diesem Hintergrund sollte unserer Meinung nach bei diesen Patienten ein passagerer Prostatastent (iTIND®) als Option in Erwägung gezogen werden.

  Was für den Prostatastent iTIND als Vorteile der Minimalinvasivität gilt, gilt auch für das Urollift®-Verfahren. Beim Urolift®-Verfahren wird mit Hilfe von Gewebeankern (Fachbegriff: Retraktor) das zuviel gewachsene Prostatagewebe zusammengezogen und so ein freioer Kanal zum Wasserlösen geschaffen. Auch dieses Verfahren kann extrem schnell und in einer nur leichten Betäubung durchgeführt werden. Bei gleichartigen Vorzügen des Verfahrens zeigt sich im direkten Vergleich zum iTIND® beim Urolift® nachteilig, dass die Blutverdünnung gestoppt oder umgestellt werden muss und das Fremdmaterial in der Prostata verbleibt. Ausserdem werden die Kosten des Urolift®-Verfahrens im Gegensatz zum Prostatastent iTIND® nicht von der Krankenkasse übernommen.

  Eine weitere und neuere minimalinvasive Methoden ist Rezum® - die Wasserdampfbehandlung des Prostatagewebe. Bei der Methode wird durch die Harnröhre mit Hilfe eines Endoskop (zystoskop) unter Sicht über eine Nadel, an deren Spitze sich 12 kleine Öffnungen befinden, heisser Wasserdampf (100°C) für 9 Sekunden in das Prostatagewebe gedrückt. Das führt zu einem Hitzeschaden des Prostatagewebe, welches daraufhin langsam abstirbt. Das Verfahren ist sicher und sehr schnell. Es bedarf aber der vorübergehenden Einlage eines Katheter, und nicht bei allen Patienten kann der Samenerguss erhalten bleiben. Mittlerweile werden die Kosten des Verfahrens von der Krankenkasse übernommen.

  Eine weitere Möglichkeit der minimalinvasiven Behandlung der Beschwerden bei Prostatavergrösserung ist die Prostataarterienembolisation (PAE). Hier wird in örtlicher Betäubung über ein Blutgefäss in der Leiste unter Röntgendurchleuchtung mit Hilfe eines sehr feinen Katheter die Blutgefässe zur Prostata dargestellt und mit einem speziellen Material abgedichtet. Dadurch wird das Prostatagewebe wird nicht mehr mit Sauerstoff versorgt und stirbt ab. Dieser Eingriff wird nicht von Urologen, sondern von speziell ausgebildeten Radiologen durchgeführt. Nachteilig bei dem Verfahren sind die grosse Röntgenstrahlenbelastung, die Eingriffsdauer und das Risiko, dass neben den Gefässen zur Prostata auch andere Gefässe verstopfen und dann Durchblutungsstörungen auslösen (Fachbegriff: ischämische Komplikationen). Oft treten nach dem Eingriff Fieber, allgemeines Unwohlsein und Harnröhrenbrennen auf (Fachbegriff: Post-PAE-Syndrom). Vorteilhaft ist, dass auch sehr grosse Prostata bei schwer kranken Patienten, die man sonst kaum einer Operation zuführen könnte, hier wirksam behandelt werden können.

• Weitere neue Verfahren

  Aquablation® ist ein Verfahren, bei dem Prostatagewebe mit Hilfe eines Hochdruckwasserstrahl aus der Prostata "herausgefräst" wird. Das Prinzip ist ähnlich eines Kärcher®-Hochruckreiniger. Neben einem Endoskop in der Harnröhre wird zusätzlich ein Ultraschall in den After eingeführt. Über diesen Ultraschall wird die Prostata dargestellt und vermessen und festgelegt, wo und wieviel Prostatagewebe abgetragen werden soll. Diese Daten werden an das Computer-gestützte Aquablation-Gerät gesendet. Das Gerät steuert mit Hilfe dieser Planungsdaten den Wasserstrahl, der das festgelegte Prostatagewebe über das Endoskop abträgt. Das Verfahren ist neu und kann noch nicht abschliessend beurteilt werden. 

Die gutartige Prostatavergrößerung gilt als normaler Prozess des Alterns.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Vergrösserung der Prostata vererbt werden kann. Das gilt besonders bei Männern, bei denen die Beschwerden schon in jungen Jahren auftreten.

Wichtig ist, dass Männer mit Prostatabeschwerden immer daran denken, dass diese auch durch bösartige Veränderungen der Prostata ausgelöst werden können. Deswegen sollten Männer mit Prostatabeschwerden auch bei geringem Leidensdruck sich einem urologischen check-up unterziehen. Bei Prostatakrebs in der Familie gilt dies um so mehr. Gefährdet sind auch Söhne von Müttern, die an Brustkrebs mit einer BRCA-Mutation erkrankt waren/sind. Hier besteht ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs.